A busca por medicamentos e exames negados por planos de saúde voltou ao centro do debate jurídico após a recente discussão no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na prática, segurados continuam enfrentando negativas, muitas vezes genéricas, para tratamentos essenciais. No entanto, a própria Corte e a regulamentação da ANS estabeleceram exceções importantes. Quando preenchidos determinados requisitos, o plano é obrigado a custear tratamentos fora da lista.
Dentre esses requisitos, estão indicação médica fundamentada, com relatório que comprove a necessidade do medicamento ou procedimento; inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada no rol; evidências científicas que sustentem o uso do tratamento solicitado; e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, quando aplicáveis.
“A existência de um médico que acompanha o paciente, que conhece o quadro clínico e prescreve o tratamento adequado, já coloca em xeque uma negativa baseada apenas no rol da ANS. Se a ciência recomenda e o médico fundamenta, não há justificativa plausível para recusar”, explica a advogada Carolina Ciolak Florenço.
Segundo ela, a judicialização é um dos caminho rápidos e eficazes para garantir acesso à tratamentos de saúde. “O paciente chega com indicação médica, um laudo completo e prescrição assinada, mas mesmo assim o plano nega, dizendo que o medicamento ou exame não está no rol. Essa resposta costuma vir sem detalhamento técnico, o que abre espaço para contestação imediata”, afirma a advogada.
TUTELA DE URGÊNCIA A profissional relembra um caso envolvendo um painel molecular de patógenos respiratórios, exame avançado que havia sido negado por não constar na listagem.
“A negativa veio sem explicação técnica. Entramos com ação e o juiz concedeu tutela de urgência imediatamente”, relata.
A chamada tutela de urgência é uma decisão liminar que determina que o plano forneça o medicamento, exame ou tratamento de maneira imediata, antes mesmo do julgamento final do processo. Em situações de risco, essa é a medida que impede agravamento do quadro clínico.
Em muitos casos, o resultado definitivo também confirma o direito do paciente. “Os juízes costumam manter a determinação para que o plano custeie o tratamento, porque a jurisprudência é firme no sentido de que a negativa não pode colocar a saúde do indivíduo em risco. O que vemos na prática é que a recusa, quando não acompanha fundamentos clínicos, acaba sendo revertida. O paciente não pode ser penalizado por uma limitação administrativa do rol da ANS”, acrescenta.
